Formulaire d’histoire médicale

Informations personnelles

Personne à contacter en cas d’urgence

S’il s’agit d’un patient mineur

Histoire médicale

Avez-vous déjà souffert d’une ou de plusieurs des conditions médicales suivantes?

Histoire dentaire

I understand that the information I have given is correct to the best of my knowledge, that it will be held in the strictest confidence and that it is my responsibility to inform this office of any changes in my medical status.
Notre bureau respecte et surpasse les standards du contrôle des infections exigé par l’Association dentaire canadienne et l’Association canadienne des orthodontistes.