Formulaire d’histoire médicale

Informations personnelles

Personne à contacter en cas d’urgence

S’il s’agit d’un patient mineur

Histoire médicale

Avez-vous déjà souffert d’une ou de plusieurs des conditions médicales suivantes?

Histoire dentaire

Je confirme que les informations ci-dessus sont exactes. Je comprends que toutes les informations ci-dessus sont confidentielles et je m’engage à informer le bureau de tout changement en ce qui à trait à ma santé.
Notre bureau respecte et surpasse les standards du contrôle des infections exigé par l’Association dentaire canadienne et l’Association canadienne des orthodontistes.